Desde la Federación Argentina de Mutuales de Salud- FAMSA-se realizó una reunión virtual para difundir un trabajo encomendado a ISALUD, con financiamiento del INAES, para analizar la factibilidad de un Fondo para cubrir Enfermedades de Alto Costo.

El Estudio se realizó con las premisas de universalidad y escalabilidad para todo el Sistema de Salud. Se considera alto costo a todo lo que impacta en un 30% en la economía familiar.

Hay enfermedades de alto costo de mediana o de baja incidencia y pacientes con patologías agudas, que incluyen en su tratamiento innovaciones tecnológicas.

Los investigadores

Abrió la jornada el Dr. Mario Glanc, médico sanitarista, y director de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de la Universidad ISalud, quien fue uno de los responsables del proyecto, junto al Dr. Sergio Horis Del Prete, diplomado en Economía de la Gestión Sanitaria y profesor de Políticas Sanitarias en la Maestría en Servicios de Salud y Seguridad Social de la Universidad Isalud.

Los participantes

Se realizó con la presencia de directivos de 19 mutuales adheridas y además de directivos, gerentes, directores médicos, y distintos funcionarios de asociaciones mutuales vinculadas al sector de salud, distribuidos desde Santa Cruz a Jujuy a lo que el presidente de FAMSA, Juan Pivetta, dio una cálida bienvenida.

Además, participaron miembros de la Confederación Argentina de Mutualidades -CAM-la Coordinadora de la Comisión de Salud del Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social -INAES-, Nancy González, como así también, el presidente de la Cámara de Entidades de Medicina Privada de la República Argentina -CEMPRA-, Ricardo Lilloy, junto a otros integrantes de esta Cámara.

Funcionamiento del Fondo

El Fondo funcionaría como parte de las mutuales adheridas para cubrir enfermedades con tecnologías de alto costo; los fiduciantes son las entidades que componen el Fondo y los fiduciarios son los que reciben los beneficios del mismo.

Su objetivo es generar condiciones favorables al conjunto, con una evaluación para que la gestión se optimice en los años siguientes.

Las entidades dejan de gestionar “per se” la alta complejidad ya que todo pasa a financiarse con el Fondo, el riesgo se traslada al mismo y las entidades seguirían cubriendo lo que no se define como alto costo.

El alto costo a veces se presenta como avance terapéutico o innovación que en general es disruptiva. A lo mejor hay pocos casos y no hay posibilidad de medir resultados, contra otras prácticas que vienen recorriendo un camino y están evaluadas.

El dilema es que valor le damos a la innovación, porque a lo mejor es efectiva y cura al paciente. Estas cuestiones sin resolver podrían ser solucionadas por una “Agencia de Evaluación de Tecnologías” que daría su dictamen.

Es importante el Fondo en el sentido que tiene un poder de mercado distinto para gestionar medicamentos y dispositivos para las enfermedades de alto costo.

Operativa del Fondo

Este Fondo debiera manejarse con un Consejo Asesor de las entidades, y consensuar algunos casos particulares; se podría prever una determinada periodicidad para los tratamientos, también consensuar o tener la última palabra. Sería raro que aparezca un medicamento con el 100% de efectividad, que se deba incorporar inmediatamente.

La compra conjunta reduce el valor de mercado de medicamentos. A más volumen mejores resultados. Los precios son elementos de incertidumbre porque no siempre siguen los índices oficiales o la expectativa de inflación; además los insumos importados vienen pegados al dólar.

La conformación de la canasta la deben acordar las entidades; que se va a cubrir con este Fondo y también hay que tener en cuenta que el impacto financiero exige analizar la problemática entre costo y resultado,

Se debería contar con una mesa de control para facilitar o no el costo de la prestación, si se cumplen o no los acuerdos. Tiene tres aspectos, el marco jurídico, el marco de control de los consumos y el marco tecnológico.

En realidad, se tiene que establecer en que momentos se liberan los fondos y cuando se establecen los reajustes. También si tenemos o no un tope y luego corre por cuenta de las instituciones.

La investigación

El trabajo se hizo con una muestra de 250.000 personas, FAMSA trabaja con 1.200.000 beneficiarios que es un universo importante.

En el análisis de los investigadores había que decidir entre la posibilidad de Seguros o un Fondo conformado por las entidades y la decisión fue establecer un Fondo Fiduciario o Fideicomiso que no es una simple cuenta bancaria.

Se presenta una estimación con cierto nivel de aproximación. Se trabajó con un público medio, heterogéneo y mixto y es conducente con el sistema de cápita; que es optimizable si se generan las herramientas para optimizar el modelo y dar nuevas alternativas.

La investigación se hizo por dos años de consumo de medicamentos de alto costo y prácticas tecnológicas, y sobre eso se calcularon las tasas de uso, que sería una media de consumo que permite estimar el rango de variabilidad.

No pueden aparecer prácticas con tanta variabilidad, porque las enfermedades de alto costo no se van dando en forma exponencial como puede ser una enfermedad contagiosa.

Lo único que rompe el esquema es la incorporación de nuevas tecnologías y nuevos medicamentos. Y aquí es donde pueden aparecer demandas del servicio de parte de los beneficiarios y su otorgamiento o no.

Si uno tiene un Protocolo, se podría ajustar la variabilidad con la práctica, la dispersión del medicamento o del dispositivo tecnológico; también ajustar la Indicación, y permite también fijar un tema que es central: una grilla de requerimientos. No hay límite para los requerimientos, pero sí hay un límite para la Indicación de que esté dentro de esta grilla.

El pago por resultados de la práctica en los tratamientos, debiera explorarse, pero aún no se tienen datos precisos de determinada cantidad de beneficiarios para negociar con los laboratorios.

Colofón

En el último quinquenio las enfermedades de alto costo representaron el Talón de Aquiles, para nuestras entidades mutuales y para todo el Sistema de Salud.

Es innumerable la cantidad de reuniones que se hicieron; al gobierno se le solicitaba la tan necesaria creación de la “Agencia de Evaluación de Tecnologías”; se hacían reuniones con los magistrados, por la consabida judicialización con pedidos de costosas prácticas que vulneran la equidad del sistema.

Esta es la primera vez que no se tira para afuera el problema y se lo trata de resolver con los medios que se disponen: en forma conjunta; a prueba y error; sin certezas, pero con sentido común; con creatividad y la posibilidad cierta de ir superando estas situaciones.

Esta es la mutualidad que queremos.